Inscription enfant

FICHE D’INSCRIPTION ATELIERS ANIMATIONS ET MONTESSORI

Montessori – inscription

FICHE D’INSCRIPTION STAGE ENFANTS

VOS COORDONNEES :

Nom et prénom de votre enfant :
Sa date de naissance :

Nom et prénoms des parents :                                                       

Adresse :

Téléphone (domicile, portable, travail) :

Email :

Au besoin autre renseignement utile sur votre enfant :

AUTORISATION PARENTALE :

Je soussigné :

Ayant l’autorité parentale concernant l’enfant :

L’autorise à suivre les activités de « Vive La Vie » au siège de l’association et aussi à l’extérieur.

J’autorise tous les membres de l’association à prendre toutes les mesures nécessaires pour la sauvegarde de mon enfant en cas d’accident ou d’une maladie aiguë à évolution rapide et j’autorise son anesthésie s’il aurait à subir une intervention chirurgicale en urgence.

Nom du médecin traitant :

Adresse et téléphone :

Signature des parents ou tuteurs :

N’OUBLIEZ PAS D’AMENER :

  • Une paire de chausson
  • Le règlement
  • Et cette feuille remplie et signée                      

Vive la vie, 305 route de Braguillou, 82170 FABAS. Tel : 05-63-02-62-45, mail : vive.la.vie@aliceadsl.fr,

www.vive-la-vie-montessori.fr, n°siren : 49292721500011, APE : 9499 Z.