FICHE D’INSCRIPTION ATELIERS ANIMATIONS ET MONTESSORI
Montessori – inscription
FICHE D’INSCRIPTION STAGE ENFANTS
VOS COORDONNEES :
Nom et prénom de votre enfant :
Sa date de naissance :
Nom et prénoms des parents :
Adresse :
Téléphone (domicile, portable, travail) :
Email :
Au besoin autre renseignement utile sur votre enfant :
AUTORISATION PARENTALE :
Je soussigné :
Ayant l’autorité parentale concernant l’enfant :
L’autorise à suivre les activités de « Vive La Vie » au siège de l’association et aussi à l’extérieur.
J’autorise tous les membres de l’association à prendre toutes les mesures nécessaires pour la sauvegarde de mon enfant en cas d’accident ou d’une maladie aiguë à évolution rapide et j’autorise son anesthésie s’il aurait à subir une intervention chirurgicale en urgence.
Nom du médecin traitant :
Adresse et téléphone :
Signature des parents ou tuteurs :
N’OUBLIEZ PAS D’AMENER :
- Une paire de chausson
- Le règlement
- Et cette feuille remplie et signée
Vive la vie, 305 route de Braguillou, 82170 FABAS. Tel : 05-63-02-62-45, mail :
vive.la.vie.82000@gmail.com
www.vive-la-vie-montessori.fr, n°siren : 49292721500011, APE : 9499 Z.